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アレルギー(花粉症、食物、ハウスダスト等)がある はい    いいえ
現在、タバコを吸う はい    いいえ
ほぼ常に飲酒する(週に5日以上) はい    いいえ
サプリメントや健康食品をよく摂る はい    いいえ
便秘気味・便秘しやすい はい    いいえ
お腹をこわしやすい はい    いいえ
血圧が高めと言われたことがある はい    いいえ
血糖値が高めと言われたことがある はい    いいえ
コレステロール値が高めと言われたことがある はい    いいえ
体脂肪率が高めと言われたことがある はい    いいえ
貧血ぎみである はい    いいえ
ご登録後、健康診査(無料)の受診を希望されますか はい    いいえ
今までに治験・臨床試験に参加したことはありますか はい    いいえ
他のボランティア会社に登録されてますか はい    いいえ
このホームページをどこでお知りになりましたか
詳細をご記入ください
例)○○さんからの紹介で/○○ネットのメール広告で 等
下記、ボランティア登録承諾書の内容に 承諾する

ボランティア登録承諾書

1.私は私自身の自由意志により、(有)新赤坂臨床検査センター食品臨床開発部(以下、食品臨床開発部)の運営するボランティアバンクに登録することを承諾いたします。

2.診査結果等の個人情報に関しては、診査した医療機関、(有)新赤坂臨床検査センター検査部、ならびに(有)シナプスプランニングが管理することを承諾いたします。また、住所、連絡先等に関する一部の情報に関しては、食品臨床開発部が管理することも併せて承諾いたします。

3.私は、食品臨床開発部を通じて、臨床試験参加の案内を随時受けることを希望し、
承諾いたします。

4.私が試験の案内を受けて、試験に参加することに同意した場合、私の一部個人情報が必要に応じて試験実施機関及びその関連機関に通知されることを承諾いたします。

5.私は、試験の案内に従い、希望の医療機関、希望した日時に私自身の自由意志で訪問することを承諾いたします。

6.私は自らの意思で、試験参加の取り止め、登録抹消を決定できることを理解しています。

新赤坂臨床検査センターでは、医薬品に関する治験は主に首都圏・東海エリアを中心に行い、
食品に関する試験(臨床試験)は主にJR山手線沿線の提携施設を中心に行っております。

 

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